Medicatieveiligheid

Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten
De multidiciplinaire richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ (2019) beschrijft de taken en verantwoordelijkheden van zorgverleners rondom medicatieoverdracht.

Het doel van deze richtlijn is het overdragen van medicatiegegevens in het netwerk van de patiënt, zodat voorschrijvers, apothekers, en toedieners op het moment van voorschrijven, ter hand stellen en toedienen binnen de keten continuïteit van zorg kunnen leveren en een verantwoorde risico-inschatting kunnen maken ten behoeve van veilige medische en farmaceutische zorg.

Om te zorgen dat zorgverleners ook daadwerkelijk aan deze richtlijn kunnen voldoen, moeten er de nodige aanpassingen plaatsvinden in het medicatieproces, ook op ict-gebied. Daarvoor is een programma Medicatieoverdracht opgezet, waarin de hele zorgsector samenwerkt. Iedere sector werkt met een eigen sectorplan. Hierin staat hoe de sector het zorginhoudelijke deel van de richtlijn implementeert.
Daarnaast nemen sectoren in hun plan op hoe zij de standaarden uitwerken, in software laten inbouwen, testen en tot slot in gebruik nemen. De LHV is projectleider voor de huisartsensector, mede namens InEen en NHG. Belangrijk daarbij is de bovensectorale afstemming en samenwerking: ook onderling maken de zorgsectoren werkafspraken. Meer over dit programma Medicatieoverdracht lees je op de website Samen voor medicatieoverdracht.

Toepassing richtlijn medicatieoverdracht in de praktijk 
Huisartsen die die noodzakelijke medicatiegegevens, zoals de Basisset Medicatiegegevens (BMG, voorheen AMO), voor inzage ter beschikking willen stellen aan een aantal mogelijk toekomstige raadplegers, hebben hiervoor uitdrukkelijke toestemming van de patiënt nodig. Het gaat hierbij om raadplegers waarvan de huisarts niet precies weet wie zij zijn, en dus niet over een specifieke zorgverlener in het kader van de concrete behandeling.

Bij het gericht analoog of digitaal verzenden van de BMG (inclusief afwijkende nierfunctiewaarden) naar een specifieke zorgverlener is er sprake van veronderstelde toestemming, zoals bedoeld in de WGBO. Hierbij is geen uitdrukkelijke toestemming nodig. De specifieke zorgverlener dient rechtstreeks betrokken te zijn bij de behandeling, zoals een ziekenhuisapotheker bij de opname van een patiënt in het ziekenhuis. Daarbij gaat het over het gericht sturen van een bericht tussen twee zorgverleners in het kader van de behandeling, een overdracht of een verwijzing.

De kern van de richtlijn bestaat uit drie basisafspraken. Een actueel medicatieoverzicht (AMO) is:

1. beschikbaar voor elke (nieuwe) voorschrijver als basis voor het medisch handelen
2. zo snel mogelijk beschikbaar bij een spoedopname (uiterlijk binnen 24 uur)
3. zo snel mogelijk beschikbaar bij overdracht naar de volgende zorgschakel (uiterlijk binnen 24 uur).

Volgens deze richtlijn dienen medicatiegegevens dus altijd beschikbaar te worden gesteld aan andere zorgverleners zodat de behandeling van de patiënt wordt gebaseerd op correcte, actuele gegevens.

Zolang de digitale vastlegging en uitwisseling van medicatiegegevens niet zorgbreed is geïmplementeerd (mede om ict-technische en privacyredenen), is in de nadere toelichting van 2015 vastgesteld dat een actueel medicatieoverzicht (AMO) minimaal bestaat uit:

• patiëntgegevens (NAW);
• medicatiegegevens patiënt (welke werkzame stof; dosering en (indien kuur) gebruiksduur, toedieningsvorm, sterkte per toedieningseenheid of verpakking;
• contra-indicaties, allergieën/ intoleranties en ADE (ernstige bijwerkingen) (indien van toepassing);
• labwaarden (indien van toepassing en beschikbaar en indien patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven). Op dit moment is alleen wettelijk geregeld dat de afwijkende nierfunctiewaarden beschikbaar zijn voor voorschrijvers en apotheekhoudenden;

Herkomst van het medicatieoverzicht
De nadere toelichting geeft meer “beleidsvrijheid” voor de apotheekhoudenden en voorschrijvers om met uitzonderingssituaties om te gaan. Het zou op basis van het professionele oordeel van de apotheekhoudende of de voorschrijver mogelijk moeten zijn om geneesmiddelen voor te schrijven dan wel te verstrekken aan een patiënt, zonder dat een AMO beschikbaar is. Dit geldt bij:

• weinig risico bevattende geneesmiddelen
• in spoedeisende situaties en bij passanten

Toetsnormen Inspectie

In haar toezicht op Rationele Farmacotherapie is door de Inspectie voor de Gezondheidszorg het naleven van de richtlijn medicatieoverdracht als een van de kernonderwerpen benoemd. IGZ heeft hiervoor de volgende toetsnormen vastgesteld:

• de voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht (AMO)
• het AMO moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende schakel
• als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel AMO, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft
• de voorschrijver geeft de reden van voorschrijven r mee op het recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd).
• indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheekhoudende (conform geneesmiddelenwet art. 6.10).

Op dit moment (2021) wordt opnieuw gekeken naar het verbeteren en vergemakkelijken van de medicatieoverdracht door zorgverleners ( waaronder apothekers, huisartsen, medisch specialisten) en VWS.

Huisartsen worden in toenemende mate ingeschakeld als intermediair in het vergoedingenbeleid van zorgverzekeraars. Het gaat dan bijvoorbeeld om het informeren van patiënten over polisvoorwaarden van basis- en aanvullende verzekeringen en het invullen van formulieren (‘medische noodzaak’) voor (genees)middelen die afwijken van het preferentiebeleid van desbetreffende zorgverzekeraar.

De LHV is van mening dat:

• Huisartsen doelmatige zorgverlening nastreven;
• De wijze van vergoeding geen rol speelt bij het bepalen van de noodzaak van het voorschrijven;
• Het recept een medische verklaring is en daarmee een zaak van de voorschrijver is;
• Het bepalen van “Medische Noodzaak” aan de (huis)arts is. En dat dit besluit tot stand komt na overleg met patiënt en bij voorkeur ook na overleg met de apotheker.
• Het de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars is om hun verzekerden te informeren over de verzekerde zorg, hetgeen geldt voor zowel de basisverzekering als de diverse aanvullende verzekeringen;
• Het de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars is om al dan niet in overleg met hun verzekerden vast te stellen of voorgeschreven (genees)middelen voor vergoeding in aanmerking komen;
• De relatie tussen patiënt, huisarts en apotheker negatief wordt beïnvloed door discussies over vergoedingen door zorgverzekeraars, hetgeen ongewenst is;
• Te stoppen met het tekenen van verklaringen, machtigingen en andere formulieren inzake vergoedingen van voorgeschreven (genees)middelen.

De LHV vindt het een onwenselijke ontwikkeling dat huisartsen worden betrokken in de informatie, interpretatie en uitvoering van overeenkomsten tussen zorgverzekeraars en verzekerden. Mocht je ervoor kiezen om niet langer verklaringen, machtigingen en andere formulieren inzake vergoedingen van voorgeschreven (genees)middelen te tekenen, dan kun je jouw patiënten hierover informeren aan de hand van een door de LHV opgestelde voorbeeldbrief.

Voor goede farmaceutische zorg is het belangrijk dat huisarts en apotheker een volledig overzicht hebben van de medicatie die een patiënt gebruikt. Daarom heeft het de voorkeur dat de patiënt voor alle medicatie naar een aantal vaste zorgverleners gaat.

Door gebruik te maken van een internetapotheek kan de informatie over medicatie versnipperd raken. Dat bemoeilijkt de medicatiebewaking, zoals die nu door huisartsen en apothekers wordt uitgevoerd. Zowel bij de huisarts als de apotheker vindt bij ieder recept een nauwgezette controle plaats op onder andere de juiste toedieningsvorm, het gebruik en ongewenste bijwerkingen door andere medicijnen.

Daarnaast beantwoorden huisartsen en apothekers dagelijks veel vragen over geneesmiddelen. Deze informatievoorziening is bij internetapotheken veel ingewikkelder. Bij hen wordt de medicatie namelijk niet afgeleverd door een zorgprofessional (apothekersassistente), waardoor er bij aflevering geen informatie kan worden gegeven over het gebruik en de patiënt geen aanvullende vragen kan stellen over de medicatie.

Als apotheekhoudend huisarts lever je een belangrijke bijdrage aan goede farmacotherapie, waar medicatieveiligheid een cruciaal onderdeel van is. Onder medicatieveiligheid vallen alle activiteiten die gericht zijn op het juist voorschrijven, afleveren en gebruik van geneesmiddelen. Een goede medicatiebewaking draagt bij aan het verhogen van de medicatieveiligheid. Je HIS/AIS kan je hierin ondersteunen. Om dit instrument goed te laten werken, moet het op de juiste wijze zijn ingesteld. We geven je hieronder enkele adviezen.

Basisinstellingen HIS/AIS
De medicatiebewaking in het HIS/AIS wordt ingesteld met behulp van diverse parameters. Hierdoor worden op het juiste moment signalen zoals interacties, contra-indicaties, maar ook doseringscontroles gegenereerd. Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van de instellingen, zodat je weet welke signalen het HIS/AIS kan genereren. Deze signalen helpen je om de risico’s bij medicijngebruik in te schatten en te minimaliseren.

Controleer en pas aan
Om te weten hoe je HIS/AIS juist in te stellen,  raden wij je aan gebruik te maken van  het voorschrift ‘Basisinstellingen medicatiebewaking AIS’, dat is opgesteld door de KNMP in samenwerking met softwareleveranciers en apotheekhoudende huisartsen.

Aan de hand van dit document kun je een aantal casussen doorlopen waarmee je nagaat of jouw HIS/AIS de juiste en wenselijke signalen genereert. Waar nodig kun je jouw systeeminstellingen dan aanpassen.

Lukt het je niet om de casussen goed te doorlopen of je instellingen aan te passen, vraag dan je softwareleverancier om hulp.

De volgende tekst gaat in op de rol van de (apotheekhoudend) huisarts. Wil je meer weten over de rol van de huisarts, stuur dan je vraag naar lhv@lhv.nl

Het is van belang dat huisartsen en apotheekhoudende samenwerken aan medicatiebeoordeling voor een gerichte groep patiënten. Het is dus belangrijk dat je als apotheekhoudend huisarts weet waar je aan moet voldoen en hoe je de medicatiebeoordeling kunt uitvoeren voor de meest kwetsbare personen binnen jouw patiëntenpopulatie.

Medicatiebeoordelingen komen voort uit Polyfarmacie bij ouderen | NHG-Richtlijnen. De selectiecriteria voor patiënten die in aanmerking kwamen voor een medicatiebeoordeling via deze richtlijn waren te weinig selectief, wat leidde tot ondoelmatige toepassing en te weinig effect op klinische eindpunten (medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames). In 2019 is daarom een nieuwe module Medicatiebeoordeling gepubliceerd, waarin aangepaste selectiecriteria zijn omschreven. Voortaan is het advies om primair uit te gaan van patiënten ≥ 75 jaar met chronisch gebruik van ≥ 10 geneesmiddelen (hyperpolyfarmacie) en/of met vastgestelde kwetsbaarheid.

Bevoegdheid van de apotheekhoudende huisarts
In de MDR Polyfarmacie staat omschreven dat medicatiebeoordelingen worden uitgevoerd door samenwerking tussen huisarts en apotheker. Afgezien van de door de LHV ontwikkelde Beroepsnorm voor Farmaceutische zorgverlening door de apotheekhoudende huisarts (2014) worden in normen of richtlijnen apotheekhoudende huisartsen nooit specifiek benoemd. In het besluit van de Geneesmiddelenwet (2018) worden de apothekers en apotheekhoudende huisartsen gezamenlijk aangeduid als ‘apotheekhoudende’. In de praktijk wordt in plaats van ‘apotheekhoudende’ vaak de term ‘apotheker’ gebruikt. Het gebruik van de term apotheker houdt daarmee niet in dat de apotheekhoudende huisarts van een taak, verantwoordelijkheid of activiteit is uitgesloten. 

Apotheekhoudende huisarts kan beide rollen vervullen
De Apotheekhoudende Afdeling LHV ziet geen belemmering wanneer apotheekhoudende huisartsen zowel de rol van huisarts als apotheker innemen bij het uitvoeren van een medicatiebeoordeling. Het gelijktijdig invullen van beide rollen is echter geen optie, het betrekken van het inzicht van een collega-zorgverlener heeft duidelijke meerwaarde. De apotheekhoudende huisarts zal bij medicatiebeoordeling van eigen patiënten de rol van huisarts innemen.

Voor het vervullen van de rol als apotheekhoudende, is het een voorwaarde dat de apotheekhoudend huisarts een passende farmaceutische scholing voor het uitvoeren van medicatiebeoordelingen heeft gevolgd.

Groeimodel
Bij introductie van de uitvoering van medicatiebeoordelingen is tot 2017 sprake geweest van een groeimodel, Door het publiceren van de Module Medicatiebeoordeling komen minder patiënten in aanmerking voor een medicatiebeoordeling, waardoor het groeimodel is losgelaten.

Vastleggen afspraken samenwerking
Maak over onderstaande onderwerpen afspraken en leg deze vast:

• Onderlinge vergoeding/declaratie
• Patiëntenselectie
• Registratie in patiëntendossier
• Uitvoering taken medicatiebeoordeling

Je kunt hiervoor ook gebruik maken van de Checklist Samenwerkingsafspraken medicatiebeoordeling van LHV, NHG en KNMP.

Fouten zijn én menselijk én niet altijd te voorkomen. Fouten zijn ook leermomenten en een signaal om een werkwijze evalueren en mogelijk aan te passen om zo kans op herhaling van fouten zo klein mogelijk te maken.

Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI)
Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) is hét landelijk meldpunt waar zowel zorgorganisaties als individuele zorgverleners medicatie-incidenten kunnen melden. VMI is een voortzetting van het Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR (Centrale Medicatie-incidenten Registratie). Zorgverleners kunnen incidenten die zijn opgetreden in het proces van voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van geneesmiddelen anoniem melden aan de CMR.

Het doel van de VMI is zorgaanbieders te ondersteunen bij het reduceren van risico’s met medicatie. Door medicatiegerelateerde incidenten niet alleen intern, maar ook landelijk te registreren, worden grotere aantallen meldingen verkregen. Door deze meldingen op uniforme wijze te classificeren, wordt inzicht verkregen in de manier waarop fouten ontstaan en hoe deze leiden tot schade.

VMI houdt zich bezig met:

• Het uitbrengen van Praktijkprikkels met voorbeelden van incidenten die gemeld zijn en die ook in andere organisaties kunnen voorkomen.
• Publicatie van frequent bij VMI gemelde medicatieverwisselingen. Deze lijst kan het veld gebruiken om verwisselingen onder de aandacht te brengen bij zorgmedewerkers.
• Themarapportages schrijven voor het CBG op basis van gesignaleerde risico’s in de meldingen. De afgelopen jaren zijn onder andere rapportages geschreven over verwisselingen tussen Novomix^® en Novorapid^®, problemen met het doseren van dranken, verwisselingen tussen kort- en langwerkend oxycodon en problemen rond DOAC’s.
• Periodiek overleg met samenwerkingspartners, zoals CBG, Lareb en KNMP.
• Deelname aan de commissie Praktijk van het CBG. VMI brengt hier product-gerelateerde problemen in, die het CBG mogelijk kan oppakken.
• Deelname -namens Nederland- aan het International Medication Safety Network (IMSN). Via dit netwerk werken medicatieveiligheidsorganisaties van over de hele wereld samen met als doel het voorkómen van medicatiefouten en daarmee het vergroten van de medicatieveiligheid.
• Publicaties in diverse vakbladen, zoals het Pharmaceutisch Weekblad en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Wettelijke verplichting voor registratie van incidenten
Het registreren van afwijkingen en fouten, waaronder ook medicatie-incidenten is een wettelijke verplichting voor apotheekhoudende huisartsen (Kwaliteitswet Zorginstellingen). Praktijken moeten hiervoor interne protocollen hanteren. Bekijk op de volgende pagina ons voorbeeldprotocol.

Daarnaast biedt deelname aan de VMI de apotheekhoudende huisartsenpraktijk de mogelijkheid om medicatie-incidenten ook extern te registreren.